Is er een verband tussen het nemen van ACE-inhibitoren of angiotensine receptor blokkers en mortaliteit door Covid 19?

Duider: Prof. dr. Ann Van den Bruel

Er gaan berichten rond dat ACE-inhibitoren een risico vormen in deze Covid-19 pandemie. Patiënten en artsen vragen zich dan ook af of ze niet beter stoppen met die medicatie.

De berichten gaan uit van 2 observaties: enerzijds rapporteerden Wan et al. dat Covid-19 bindt aan de ACE2 receptor om een cel binnen te gaan (1). Mensen met veel ACE2 receptoren zijn op die manier meer vatbaar voor Covid-19 infectie en hebben ook meer kans op een gecompliceerd verloop. Anderzijds leden een groot deel van de patiënten die sterven aan Covid-19 aan diabetes en hypertensie, twee aandoeningen waarvoor ACE-inhibitoren worden voorgeschreven (2). Eerdere, pre-Covid evidence vond soms (maar niet altijd) dat het gebruik van ACE-inhibitoren (ACE-I) en angiotensine receptor blokkers (ARB) leidt tot een overexpressie van de ACE2 receptor. Dit doet dan theoretisch veronderstellen dat behandeling met ACE-I en ARB leidt tot verhoogde vatbaarheid voor Covid-19 infectie of een verhoogd risico op complicaties van een Covid 19 infectie.

Allereerst moeten we voorzichtig zijn met de idee dat hypertensie en diabetes onafhankelijke risicofactoren zijn voor het krijgen van een Covid-19 infectie of een gecompliceerd beloop. Geen van de studies die op dit moment beschikbaar zijn, corrigeerde voor leeftijd (1, 7, 8). Het gaat ook allemaal om data uit China, die we misschien niet kunnen generaliseren naar onze setting - er is evidence voor ACE2 polymorfisme in Aziatische populaties. Geen van de Covid-19 studies onderzocht rechtstreeks of ACE-I of ARB een onafhankelijke risicofactor zijn op het krijgen van een Covid-19 infectie of een gecompliceerd verloop ervan.

Anderzijds kunnen we ook het omgekeerde veronderstellen, namelijk dat door de ACE2 receptor te blokkeren of inhiberen, ACE-I en ARB net een voordeel zouden kunnen opleveren bij Covid-19 infecties (3).

Een recente retrospectieve studie naar virale pneumonie (maar wel daterend uit het pre-Covid tijdperk) vond dat patiënten die hun ACE-I bleven verder gebruiken minder risico op overlijden hadden dan patiënten waarbij de ACE-I werd gestopt. (4) Hierbij moeten we wel wijzen op een groot gevaar op bias: het is heel goed mogelijk dat net bij de meest ernstig zieke patiënten de ACE-I werd gestopt omdat deze patiënten in shock waren, bijvoorbeeld. Maar het resultaat van deze studie komt wel overeen met dat van een oudere systematische review uit 2012 met 37 studies, die ook een beschermend effect vond van ACE-I maar niet van ARB voor pneumonie (5), zowel voor het krijgen van een pneumonie als voor het overlijden aan een pneumonie. Er werd hier wel geen onderscheid gemaakt tussen virale en bacterieel infecties. Het beschermend effect op incidentie was groter in Aziatische populaties. Deze studie levert dus ook een bijkomend argument om te denken dat een associatie tussen ACE-I en uitkomst (zij het positief of negatief) anders zou kunnen zijn in China als bij ons.

Er zijn momenteel 2 gerandomiseerde trials gestart die het effect van losartan op de uitkomst van Covid-19 infecties evalueren, een in de ambulante setting en een in het ziekenhuis (beide in Minnesota, US). Daarnaast is er ook een piloot studie naar recombinant human ACE2 bij patiënten met Covid-19 infectie (Guangzhou, China). Op dit moment doen we er wel goed aan niet vooruit te lopen op een eventueel beschermend effect van ACE-I of ARB voor Covid-19. Een RCT naar het effect van lisinopril vond geen verschil in incidentie of gecompliceerd beloop, en wel een verhoogde mortaliteit (6).

Kortom, op dit moment weten we niet of ACE-I en ARB een positief of negatief effect hebben op het krijgen van een Covid-19 infectie of een gecompliceerd beloop van een Covid-19 infectie. Aangezien zowel ACE-I als ARB niet enkel worden gegeven om de bloeddruk te verlagen maar ook om de nierfunctie te beschermen, lijkt het zeker niet verstandig om deze medicatie nu te stoppen. Professionele organisaties van over de hele wereld roepen ook op om dit niet te doen, zie figuur hieronder.

Genomen van NephJC, (http://www.nephjc.com/news/covidace2, bekeken op 18/3/2020)

1. Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: an analysis based on decade-long structural studies of SARS. Journal of Virology, 2020; DOI: 10.1128/JVI.00127-20.
2. Guan, Zheng-yi Ni, Yu Hu, Wen-hua Liang, Chun-quan Ou, Jian-xing He, Lei Liu, Hong Shan, Chun-liang Lei, David S.C. Hui, Bin Du, Lan-juan Li, et al., for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19^* Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China, NEJM Feb 28 2020.
3. Phadke MA en Saunik S. Rapid response to MJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m406
4. Henry C, Zaizafoun M, Stock E, et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2018.
5. Caldeira D, Alarcão J, Vaz-Carneiro A, Costa J. of pneumonia associated with use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Jul 11;345:e4260. doi: 10.1136/bmj.e4260. Risk
6. Lee JS, Chui PY, Ma HM, Auyeung TW, Kng C, Law T, Ng LK, Tam KF, Tang WH, Chan BY, Tong MC, Wong KT, Yuen YH, Yuk KL, Kwok T. Does Low Dose Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Prevent Pneumonia in Older People With Neurologic Dysphagia--A Randomized Placebo-Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc. 2015 Aug 1;16(8):702-7. doi: 10.1016/j.jamda.2015.05.009.
7. Zhang JJ, Dong X, Cao YY, Yuan YD, Yang YB, Yan YQ, Akdis CA, Gao YD. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 2020 Feb 19.
8. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, Guohui Fan, Ying Liu, Zhibo Liu, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet, March 11, 2020

18 - 03 - 2020